Formulir Untuk “Permohonan Izin Penelitian”

Jenis :
Tanggal Surat Permohonan :
Nama Pemohon :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Umur :
Nomor Induk Kependudukan :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Kebangsaan :
Agama :

Pekerjaan :
No Handphone Pemohon (WA) :
Alamat Email Pemohon :
Asal Universitas :
Nomor Induk Mahasiswa :
Judul Proposal :
Metode Penelitian :

Nama Dosen Pembimbing :
Tanggal akan melakukan kunjungan :
E-dokumen KTP dan/atau Surat Keterangan pengganti KTP :

* Ukuran file maksimal 2MB

* Tipe file : pdf

E-dokumen Kartu Identitas Mahasiswa :

* Ukuran file maksimal 2MB

* Tipe file : pdf

E-dokumen Surat Kuasa (jika Penasihat Hukum Terdakwa) :

* Ukuran file maksimal 2MB

* Tipe file : pdf